DICHIARAZIONE DI RESIDENZA

             Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza 	
□	Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza	
□	Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza ed il comune di iscrizione AIRE	
□	Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune	
□	Iscrizione per altro motivo
(specificare il motivo ………………………………………………………………………………………………………………)	

IL SOTTOSCRITTO

1) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore		Dirigente		Lavoratore			Operaio Libero professionista □ 1	Impiegato □ 2	in proprio	□ 3	e assimilati □ 4 Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga	□	1	Studente	□		2		Disoccupato/in	cerca	di	prima	occupazione	□	3 Pensionato / Ritirato dal lavoro	□		4		Altra condizione non professionale		□ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare	□ 1	Lic. Media	□ 2	Diploma	□ 3	Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe	veicoli	immatricolati	in	Italia	in	qualità	di	proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			
Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi  degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.
DICHIARA

Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:
Comune*	Provincia*	
Via/Piazza *	Numero civico*	
Scala	Piano	Interno	

Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati:

2) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: ** Imprenditore		Dirigente Libero professionista □ 1	Impiegato □ 2 Coadiuvante  □ 5	
Lavoratore
in proprio	□ 3		
Operaio
e assimilati  □ 4	
Condizione non professionale: **
Casalinga	□	1	Studente	□	2		Disoccupato/in	cerca	di	prima	occupazione	□	3 Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4	Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1 Laurea  □ 5 Dottorato □ 6		
Lic. Media □	
2	Diploma □	
3	
Laurea	
triennale □ 4	
Patente***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di ***	
Targhe	veicoli	immatricolati usufruttuario/locatario***	in	Italia	in	qualità	di	proprietario/comproprietario,	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

3) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: ** Imprenditore		Dirigente Libero professionista □ 1	Impiegato □ 2 Coadiuvante  □ 5	
Lavoratore
in proprio	□ 3		
Operaio
e assimilati  □ 4	
Condizione non professionale: **
Casalinga	□	1	Studente	□	2		Disoccupato/in	cerca	di	prima	occupazione	□	3 Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4	Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1 Laurea  □ 5 Dottorato □ 6		
Lic. Media □	
2	Diploma □	
3	
Laurea	
triennale □ 4	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe	veicoli	immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario usufruttuario/locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

4) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: ** Imprenditore		Dirigente Libero professionista □ 1	Impiegato □ 2 Coadiuvante  □ 5	
Lavoratore
in proprio	□ 3		
Operaio
e assimilati  □ 4	
Condizione non professionale: **
Casalinga	□	1	Studente	□	2		Disoccupato/in	cerca	di	prima	occupazione	□	3 Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4	Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6		
Lic. Media □	
2	Diploma □	
3	
Laurea	
triennale □ 4	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe	veicoli	immatricolati usufruttuario/locatario***	in	Italia	in	qualità	di	proprietario/comproprietario,	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

5) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: ** Imprenditore		Dirigente Libero professionista □ 1	Impiegato □ 2 Coadiuvante  □ 5	
Lavoratore
in proprio	□ 3		
Operaio
e assimilati  □ 4	
Condizione non professionale: **
Casalinga	□	1	Studente	□	2		Disoccupato/in	cerca	di	prima	occupazione	□	3 Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4	Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6		
Lic. Media □	
2	Diploma □	
3	
Laurea	
triennale □ 4	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe	veicoli	immatricolati usufruttuario/locatario***	in	Italia	in	qualità	di	proprietario/comproprietario,	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

6) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: ** Imprenditore		Dirigente Libero professionista □ 1	Impiegato □ 2 Coadiuvante  □ 5	
Lavoratore
in proprio	□ 3		
Operaio
e assimilati  □ 4	
Condizione non professionale: **
Casalinga	□	1	Studente	□	2		Disoccupato/in	cerca	di	prima	occupazione	□	3 Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4	Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6		
Lic. Media □	
2	Diploma □	
3	
Laurea	
triennale □ 4	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe	veicoli	immatricolati usufruttuario/locatario***	in	Italia	in	qualità	di	proprietario/comproprietario,	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia):

Cognome *	Nome *	
Luogo *	Data di nascita *	

•	NON ESISTONO VINCOLI DI PARENTELA O AFFETTIVI con le persone che hanno già la residenza nell’abitazione e SI CHIEDONO DUE DISTINTI STATI DI FAMIGLIA ALLO STESSO INDIRIZZO

           FIRMA          	                                              FIRMA

•	ESISTONO VINCOLI DI PARENTELA O AFFETTIVI con le persone che già hanno la residenza nell’abitazione e SONO A CONOSCENZA CHE VERRA’ ISTITUITO UN UNICO STATO DI FAMIGLIA che potra’ essere diviso esclusivamente con il cessare della coabitazione.

           FIRMA          	                                              FIRMA

Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole che ai sensi dell’art. 5 del D.L. 28/3/2014 n. 47 (convertito nella legge 23/5/2014 n. 80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza  dalla data della dichiarazione stessa.

□	1 - Di essere proprietario, abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:

Sezione	foglio	particella o mappale	subalterno	.

□	2 - Di essere intestatario del contratto  di locazione regolarmente registrato  presso  l’Agenzia delle Entrate di_________ in data ________al n.__________.

□	3 - Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dell’immobile).

□	4 - Di essere comodatario con contratto di comodato  d’uso  gratuito  regolarmente  registrato presso l’Agenzia delle Entrate di	_______in data  al n.	________.

□	5 - Di essere usufruttuario in forza del seguente titolo costitutivo (indicare dati utili a consentire verifica da parte dell’Ufficio Anagrafe):

□	6 - Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto (indicare tutti i dati utili a consentire la verifica da parte dell’Ufficio Anagrafe – È necessaria la firma del proprietario dell’immobile per presa visione con allegata fotocopia del documento di identità):

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune	Provincia	
Via/Piazza	Numero civico	
Telefono	Cellulare	
Fax	e-mail/Pec	

Data ……………….	Firma del richiedente

…………………………………

Firma degli altri componenti maggiorenni della Famiglia: 

Cognome e nome ………………………………..                      Cognome e nome ………………………………..
 
Cognome e nome ………………………………..                      Cognome e nome ………………………………..

Modalità di presentazione

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafe del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest’ ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale;
b)	che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione;
c)	che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.
d)	che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del  richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti.
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’allegato A)
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell’allegato B)
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la tutela.

*	Dati obbligatori.  La  mancata  compilazione dei campi relativi a  dati obbligatori   comporta  la non ricevibilità della domanda.
**    Dati d’interesse statistico.
*** Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri (art.116, comma 11, del C.d.S.).