DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO ( art. 37, c.1)

Il/la sottoscritto/a   ________________________________________________________________________
nato/a __  in  _____________________________________________   il  ____________________________
residente in  ______________________________  via  _________________________________   nr. _____
consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
D I C H I A R A: 

□	di essere nato/a a __________________________________________(___) il _____________________; 
□	di essere residente a ___________________________________________________________________;
□	di essere di cittadino/a italiano/a (oppure) __________________________________________________;
□	di godere dei diritti civili e politici;
□	di essere di stato civile : celibe/nubile – di stato libero -  coniugato/a – vedovo/a di __________________;
□	che la famiglia convivente si compone di:
     rapporto parentela           cognome e nome                       		            luogo e data di nascita 

1. _______    __________________________________   	____________________________________
     2. _______    __________________________________   	____________________________________
     3. _______    __________________________________   	____________________________________
     4. _______    __________________________________   	____________________________________
     5. _______    __________________________________   	____________________________________

□	di essere tuttora vivente;
□	che il/la figlio/a è nato/a in data __________________ a __________________________________(___);
□	che il proprio (indicare rapporto di parentela) ___________________________ (cognome e nome) ____________________________________________________ nato/a il ______________________ a _______________________(___) e residente in vita a __________________________(___) è deceduto/a in data ______________________ in  _________________________________________________(___);
□	di essere iscritto/a nell’albo o elenco _________________________________________ tenuto dalla P.A. _______________________________________ di __________________________________________;
□	di appartenere all’ordine professionale _____________________________________________________;
□	di possedere il titolo di studio di __________________________________________________________  conseguito presso l’Istituto _____________________________________________  nell’anno ________;
□	di aver sostenuto gli esami _____________________________________________________________ presso _______________________________________________ di _____________________________;
□	di possedere la qualifica professionale, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento, di qualifica tecnica di _____________________________________________________;
□	che la situazione reddituale o economica, anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo, per l’anno ___________ è la seguente_________________________________________________________;
□	di aver assolto ai seguenti obblighi contributivi: _____________________________________________;
□	di essere in possesso del seguente codice fiscale    |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ;
□	di essere in possesso della seguente partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|:
□	di essere in stato di disoccupazione dal _______________________;
□	di essere pensionato/a con la seguente categoria di pensione ____________________________________;
□	di essere studente presso l’istituto/università _________________________ di ____________________; 
□	di essere il legale rappresentante di  persone fisiche/giuridiche, tutore, curatore e simili di: ____________________________________________________________________________________;
□	di essere iscritto/a presso l’associazione/formazione sociale ____________________________________; 
□	di essere, agli effetti degli obblighi militari, nella seguente posizione_____________________________ ;
□	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
□	di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali;
□	di non essere l’ente destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sansioni amministrative di cui al decreto legislativo 8 giugno 2001, n.231;
□	di essere vivente a carico di _____________________________________________________________;
□	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
□	che nei registri di stato civile del Comune di _______________________________ risulta essere ____________________________________________________________________________________; 

Dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’artt. 13 del D.lgs. n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

 Barrare solo le caselle relative alle voci che debbono essere autocertificate

_________________________, lì _______________

IL/LA DICHIARANTE
 
__________________________________ 

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce, a tutti gli effetti, le certificazioni richieste o destinate alla P.A. nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentano ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: “costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445”.